BS NGUYỄN CƯỜNG NAM

I. ĐẠI CƯƠNG :

Cườm nước là một trong những bệnh gây mù lòa nhiều nhất trên thế giới. Ở Mỹ có khoảng 2-3 triệu người bị cườm nước và trên một nửa không biết mình bị bệnh. Những người bị bệnh không được nhận biết cho thấy tầm quan trọng phải được thám nghiệm, chẩn đoán và xử lý sớm. Các thuốc mới hiện nay đã làm giảm số bệnh nhân phải mổ nhưng những thuốc mới này giá còn tương đối cao. Trong tương lai, phép điều trị có thể theo những chiều hướng mới như chú trọng vào điều trị di truyền, về mạch máu, bệnh tự miễn, ảnh hưởng của môi trường, chứ không phải chỉ nhằm vào áp xuất trong mắt (nhãn áp) và sau đó là những thương tổn cho thị thần kinh.

II. CON MẮT HOẠT ĐỘNG NHƯ THẾ NÀO :

Mắt có thể ví như cái máy hình. Anh sáng đi qua tròng đen của mắt (giác mạc) được hội tụ bởi thấu kính (thủy tinh thể) để hình hiện trên phim (võng mạc). Sau đó những ảnh nằm trên võng mạc này được thị thần kinh truyền lên não để chúng ta nhìn thấy.

Muốn hoạt động được thì mắt phải căng phồng, giống như một trái banh. Để có độ căng phồng, trong mắt luôn có một loại nước (thủy dịch) lưu thông ở phần trước của mắt (được gọi là tiền phòng) và thoát ra khỏi mắt bởi một hệ thống lưới ống dẫn nhỏ (vùng bè). Sự cân bằng của thủy dịch sản xuất ra và thủy dịch thoát ra khỏi mắt xác định độ căng phồng của mắt (áp xuất trong mắt hay nhãn áp). Nếu mọi cơ cấu trong mắt đều hoạt động tốt thì thủy dịch được tạo ra cân bằng với thủy dịch thoát ra khỏi mắt. Lúc đó thì nhãn áp được gọi là bình thường (nhãn áp khoảng từ 10-21mmHg). Nếu thủy dịch không thoát ra khỏi mắt đúng mức sẽ gây ứ ở bên trong, gây tăng nhãn áp (nhãn áp cao hơn 21mmHg). Giống như một túi nước muốn được đầy thì vòi nước xả ra phải bằng với vòi nước chảy vào. Nếu vòi nước chảy xả ra bị tắc nghẽn mà vòi nước vào vẫn chảy thì nước sẽ ứ ở bên trong làm túi nước căng cứng.

Thị thần kinh tụ tập tất cả các sợi thần kinh ở võng mạc có nhiệm vụ truyền những hình ảnh từ võng mạc lên não. Nhãn áp tác động vào các sợi thần kinh này và tùy thuộc vào khả năng chịu đựng của các sợi thần kinh dưới tác động của nhãn áp mà ảnh hường đến vùng mà người ta nhìn thấy được (gọi là thị trường).

III. BỆNH CƯỜM NƯỚC LÀ GÌ?

Định nghĩa về cườm nước hiện nay vẫn còn đang bàn cãi. Trước đây người ta nghĩ cườm nước là do nhãn áp cao nhưng hiện nay người ta thấy nhãn áp chỉ là một yếu tố nguy cơ gây cườm nước. Nhãn áp cao không chắc chắn là sẽ gây cườm nước. Nghiên cứu cho thấy khoảng từ 20-30% bệnh cườm nước mà nhãn áp vẫn bình thường, không cao (khoảng từ 11-20mmHg) và khoảng từ 70-90% bệnh nhân không chẩn đoán được là bị cườm nước khi nhãn áp vẫn bình thường (dưới 20 mmHg). Vì vậy, định nghĩa của cườm nước hiện nay không căn cứ vào trị số của nhãn áp nữa mà căn cứ vào hiện trạng của thị thần kinh và sự thương tổn của thị trường. Khi nghĩ đến cườm nước thì phải cho chụp thần kinh và đo thị trường. Tuy nhiên, nhãn áp vẫn là một yếu tố phải để ý. Nhãn áp cao có thể gây thương tổn cho thị thần kinh và sau đó ảnh hưởng đến thị trường. Nếu không chữa trị, nhãn áp cao có thể làm mất thị trường trung tâm, do đó chẩn đoán và điều trị cườm nước căn cứ chính trên nhãn áp.

Những nghiên cứu mới đây cho thấy nếu chỉ theo dõi nhãn áp không thôi thì có thể bỏ sót 50% trường hợp bị cườm nước. Thông thường, tình trạng của thị thần kinh hay thị trường là những yếu tố quan trọng nhất để biết bệnh nhân nào có nguy cơ bị tiến triển thành cườm nước, đòi hỏi phải theo dõi và có thể phải điều trị.

Tầm quan trọng trong việc chẩn đoán sớm không thể lơ là. Những nghiên cứu mới nhất trên thế giới hiện nay cho thấy bệnh nhân bị cườm nước khi đã có thương tổn về thị trường thì bệnh sẽ tiến triển nhanh hơn nhưng điều bất hạnh là khi chẩn đoán được sớm thì cũng chỉ làm giảm triệu chứng chứ không loại bỏ hẳn được nguy cơ bị mất thị lực. Cườm nước có thể tiến triển ở một số bệnh nhân mặc dù là nhãn áp vẫn bình thường. Các loại thuốc chữa cườm nước, laser hay phẫu thuật có mục đích làm hạ nhãn áp đến một mức nào đó tùy theo từng cá nhân để tránh cho thị thần kinh không bị thương tổn và thị trường không bị tổn hại.

IV. NHÃN ÁP BÌNH THƯỜNG LÀ GÌ?

Nhãn áp bình thường khoảng từ 11-21mmHg. Khoảng 95% mắt người có nhãn áp trong giới hạn này. Tuy nhiên, cũng có người nhãn áp cao hơn 21mmHg mà không bị cườm nước. Trường hợp này gọi là bệnh nhãn áp cao. Có những bệnh nhân nhãn áp thấp hơn 11mmHg mà có thương tổn thị thần kinh hay thương tổn thị trường giống như bị cườm nứơc, trường hợp này gọi là cườm nước nhãn áp bình thường. Nhãn áp dao động trong ngày có lúc cao, lúc thấp. Bệnh nhân bị cườm nước có nhãn áp dao động trong ngày cao hơn là những người không bị. Nhãn áp thường cao nhất lúc ngủ dậy.

V. TẠI SAO NHÃN ÁP LẠI CAO?

Thủy dịch được tiết ra ở một cơ cấu ở mắt gọi là mi thể. Mi thể nằm ngay sau mống mắt (màng màu đen nằm trong mắt). Thủy dịch chảy từ phía sau mống mắt, qua đồng tử để ra phần trước mắt, được gọi là tiền phòng, sau đó thoát qua vùng bè, tích tụ trong một ống gọi là kênh Schlemm. Từ kênh này thủy dịch chảy ra ngoài mắt để vào các mạch máu. Đây là đường thoát chính của thủy dịch. Thủy dịch còn thoát ra qua một đường phụ khác đó là đường chảy vềphía sau hay còn gọi là đường bồ đào-củng mạc. Đường phụ này thoát khoảng từ 5-20% tổng số lượng thủy dịch (cũng như nước ở trong nhà thoát ở cống chính ở phía trước, còn một phần thoát ra ở cống phụ phía sau). Thuốc chữa glôcôm loại mới nhất hiện nay được gọi là thuốc tương tự prostaglandine, hoạt động bằng cách làm cho thủy dịch thoát ra nhiều hơn bằng đường phía sau này.

Khi nhãn áp cao bất thường, đa số là do thủy dịch không thoát ra được (bị tắc đường thoát) chứ không phải thủy dịch được sản xuất ra quá nhiều.

VI. CÁC LOẠI CƯỜM NƯỚC :

Danh từ nghi ngờ cườm nước để chỉ những bệnh nhân có nhãn áp và thị trường bình thường nhưng có thể có bệnh về thị thần kinh. Những bệnh nhân này cần được theo dõi khi có bất kỳ những thay đổi nào về thị thần kinh, thị trường hay nhãn áp. Nếu bệnh nhân lúc nào nhãn áp cũng cao (trên 21mmHg) mà không có thương tổn về thị thần kinh hay thị trường thì được gọi là bệnh nhãn áp cao. Nghiên cứu về điều trị nhãn áp cao cho thấy khi được điều trị thì có thể giảm được nguy cơ bị cườm nước đến 60%. Những yếu tố nguy cơ được biết là : cao tuổi, nhãn áp tăng, chỗ lõm gai rộng (một dấu hiệu của thương tổn thị thần kinh), thương tổn thị trường tăng và cuối cùng là giác mạc mỏng.

Đo chiều dày giác mạc có thể biết được những người đang bị nghi ngờ cườm nước có nguy cơ cao bị glôcôm vì những người có giác mỏng có nhãn áp cao hơn là trị số thực trong khi những người có giác mạc dày có nhãn áp thấp hơn trị số thực (ví dụ : người có giác mạc mỏng mà nhãn áp là 20mmHg thì trị số thực cao hơn 20 mmHg, do đó dễ bị cườm nước, trong khi đó những người có giác mạc dày mà nhãn áp là 22 mmHg, tưởng là có thể bị cườm nước nhưng trị số thực lại dưới 20mmHg, do đó nguy cơ bị cườm nước ít hơn). Điều này có thể giải thích tại sao những người có giác mạc mỏng có nguy cơ bị cườm nước nhiều hơn.

Những người bị thương tổn thị trường và thị thần kinh (giống như cườm nước) mà không có nhãn áp cao thì được gọi là cườm nước nhãn áp bình thường. Nguyên nhân đích thực của bệnh này chưa được biết rõ. Một số Bs nghĩ rằng bệnh này là do máu không đủ để nuôi thị thần kinh, do đó cần phải qua nhiều các thử nghiệm để xác định bệnh.

Cườm nước góc mở kinh niên: Đây là loại thường thấy nhất ở các nước Au, Mỹ. Nhãn áp cao là do ở lưới bè. Lưới bè tuy mở nhưng không đủ để thoát thủy dịch, do đó thủy dịch bị ứ, nhãn áp tăng dần, gây thương tổn cho thị thần kinh. Bệnh nhân thuộc dạng này thường không thấy triệu chứng gì, không đau nhức. Thoạt đầu không thấy ở vùng ngoại vi nhưng nhìn vẫn rõ. Loại này thường đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc. Nếu thuốc không làm hạ nhãn áp thì phải chữa bằng laser hoặc mổ. Vài trường hợp có thể khởi đầu chữa bằng laser.

Cườm nước đóng góc cấp tiên phát : loại này thưuờng thấy ở người Châu Á (Trung Quốc, Việt Nam..). Nhãn áp có thể bất thần tăng rất cao do lưới bè bị đóng kín gây nên cơn tăng áp cấp tính gồm các triệu chứng như : nhức mắt, nhìn mờ, nhìn vòng màu, mắt đỏ, buồn nôn, ói mửa. Loại bệnh này phải chữa trị khẩn cấp để làm hạ nhãn áp. Khi nhãn áp đã hạ thì phải dùng laser để tạo một lỗ nhỏ ở mống mắt để thủy dịch chảy trực tiếp từ phía sau mống ra phía trước mống và mở góc tiền phòng. Những người lớn tuổi và phái nữ thường bị dạng bệnh này. Trên 50% bệnh nhân cườm nước ở Trung Quốc và Việt Nam thuộc loại này và khoảng 1/3 bệnh nhân cần phẫu thuật.

Cườm nước bẩm sinh : đây là loại cườm nước đặc biệt do sự phát triển bất thường ở vùng lưới bè làm thủy dịch không thoát ra được, cần phải mổ.

VII. NHỮNG YẾU TỐ DỄ SINH CƯỜM NƯỚC :

Các yếu tố đó là

• Nhãn áp cao.
  
  
• Có cha mẹ bị cườm nước.
  
  
• Tuổi cao.
  
  
• Có yếu tố chủng tộc, người Mỹ gốc Phi, người Châu Á.
  
  
• Trước đó bị chấn thương.
  
  
• Dùng nhiều các loại thuốc như các loại corticoid (nhỏ hoặc chích).

VIII. CÁC THỬ NGHIỆM ĐỂ CHẨN ĐOÁN CƯỜM NƯỚC :

Sự phát hiện và điều trị cườm nước phụ thuộc vào các yếu tố : Nhãn áp, tình trạng của thị thần kinh và thị trường, chiều dày giác mạc.

• Nhãn áp : được đo bằng nhãn áp kế.
  
  
• Tình trạng của thị thần kinh : được đánh giá bằng phép soi đáy mắt.
  
  
• Thị trường : Được đo bởi nhiều thiết bị tự động như thị trường kế Humphrey.
  
  
• Chiều dày giác mạc : đo bằng máy siêu âm.

Đo nhãn áp : phương pháp đo tương đối chính xác nhất là dùng nhãn áp kế goldmann, bút đo nhãn áp (tonopen) là kỹ thuật mới nhất hiện nay.

Soi đáy mắt : là kỹ thuật để quan sát thị thần kinh. Có rất nhiều thiết bị để soi đáy mắt. Các thiết bị y ảnh hiện nay có thể chụp và đo chiều dày lớp sợi thần kinh để phát hiện sớm bệnh cườm nước như máy chụp Heidelberg, máy GDx, máy OCT, cho những ảnh đa chiều của thị thần kinh, giúp theo dõi sựtiến triển của bệnh cườm nước

Đo thị trường : cho biết sự thương tổn của thị thần kinh. Thương tổn thị thần kinh luôn luôn đi trước thương tổn của thị trường. Tuy nhiên, điều bất hạnh là các sợi thần kinh của người người bệnh đã chết gần 50% lúc đó mới phát hiện thấy thương tổn của thị trường. Các máy đo thị trường mới đây có thể phát hiện cườm nước sớm hơn các máy đời cũ.

IX. ĐIỀU TRỊ CƯỜM NƯỚC :

Mục tiêu của điều trị là làm hạ nhãn áp đến một mức nào đó để tránh nhãn áp làm tổn hại cho thị thần kinh. Mức độ này tùy thuộc từng các nhân căn cứ vào tình trạng của thị thần kinh và thị trường. Điều đáng tiếc là xử lý glôcôm có thể ngăn chặn được bệnh tiến triển nhưng không đảo ngược được những thương tổn đang tồn tại.

Có rất nhiều phương pháp để hạ nhãn áp. Thường bao giờ cũng dùng thuốc nhỏ trước. Các thuốc nhỏ có thể làm tăng lượng thoát của thủy dịch hoặc làm giảm lượng sản xuất thủy dịch. Nếu dùng thuốc mà nhãn áp vẫn cao thì lúc đó phải laser hay phẫu thuật. Một khi làm hạ được nhãn áp thì sẽ làm hạ được tỷ lệ tiến triển thành cườm nước. Thường nếu hạ được nhãn áp dưới 12,5 mmHg thì có thể tránh được bệnh tiến triển. Nghiên cứu cho thấy cứ hạ được nhãn áp 1 mmHg thì sẽ làm giảm được nguy cơ tiến triển thành glôcôm khoảng 10% trong vòng 5 năm.

X. CÁC LOẠI THUỐC NHỎ THÔNG DỤNG HIỆN NAY :

• Loại thuốc chẹn beta : Các thuốc này làm hạ nhãn áp bằng cách làm giảm sản xuất thủy dịch từ mi thể. Đó là các thuốc Timoptol, Timoptic, Betagan, Betoptic, Nyolol… Hiệu quả phụ của các loại thuốc chẹn beta có rất nhiều như làm mạch chậm, hơi thở ngắn, có thể bị xuyễn, mệt mỏi, bất lực …Bệnh nhân có bệnh về tim và phổi dùng thuốc này phải hỏi ý kiến Bs.
  
  
• Loại thuốc tương tự prostaglandin : các thuốc này làm hạ nhãn áp bằng cách làm tăng thoát thủy dịch về phía sau qua đường bồ đào-củng mạc. Đó là các loại thuốc : Xalatan, Travatan và Lumigan. Tất cả loại này đều chỉ nhỏ 1 giọt/1 ngày lúc ngủ. Tác dụng phụ là mắt bị đỏ, mống mắt xậm… các thuốc này không có biến chứng toàn thân nên an toàn hơn loại chẹn beta, làm hạ nhãn áp nhiều hơn và chỉ cần nhỏ 1 lần.
  
  
• Các loại đồng vận alpha : Thuốc này làm hạ nhãn áp bằng cách làm giảm thủy dịch được sản xuất ra và tăng thoát thủy dịch. Đó là các thuốc Alphagan P và Brimonidine. Các phản ứng phụ thường thấy là : dị ứng mắt, mắt đỏ và mi đỏ, khô miệng, mệt mỏi.
  
  
• Các loại thuốc ngăn chặn mẹn carbon Anhydrase : Các thuốc này có dạng viên uống như diamox, acetazolamide và thuốc nhỏ Trusopt, Azopt. Thuốc làm hạ nhãn áp bằng cách làm giảm sản xuất thủy dịch. Các phản ứng phụ là chân tay bị tê, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa.
  
  
• Thuốc làm co đồng tử : Thuốc làm hạ nhãn áp bằng cách là tăng thoát thủydịch. Đó là các thuốc pilocarpine, carbacol, thuốc này thuộc loại cổ điển nhất. Các phản ứng phụ là nhức đầu, nhìn mờ …Với sự xuất hiện của các thuốc mới, thuốc này hiện nay tương đối ít dùng. Tuy nhiên nó vẫn có giác trị để xử lý cườm nước đóng góc ở người Châu Á.

TÓM TẮT : Tất cả mọi loại thuốc trị cườm nước đều có hậu quả phụ hoặc là ở mắt hoặc toàn thân, hoặc cả hai. Phép điều trị đúng cách là cố gắng làm sao giảm thiểu được các biến chứng nhưng đạt được hiệu quả điều trị tối đa.

Thuốc hàng đầu hiện nay là các loại prostaglandin. Nếu điều trị đơn độc không đủ làm hạ nhãn áp thì có thể phối hợp với các loại thuốc khác.

Chế độ dùng thuốc hữu hiệu nhất là chế độ bảo đảm được người bệnh tuân thủ được, có ít hiệu quả phụ. Nhỏ thuốc đúng cách và tuân thủ tốt chế độ điều trị có thể tránh được cườm nước tiến triển và không phải phẫu thuật.

XI. PHẪU THUẬT CƯỜM NƯỚC :

Khi điều trị bằng thuốc không hạ được nhãn áp thì phải phẫu thuật. Phẫu thuật có thể dùng laser hay mổ tạo lỗ dò để thủy dịch thoát ra được ngoài nhãn cầu.

ĐỂ KẾT LUẬN : Nên nhớ cườm nước là một bệnh kinh niên, mạn tính, phải trị bằng thuốc hay phẫu thuật, đòi hỏi phải dùng thuốc suốt đời và cần phải thăm khám thường xuyên sau mổ để duy trì được thị lực.